慢性肺源性心脏病

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慢性肺源性心脏病(简称肺心病)，是由于肺组织、胸廓或肺动脉的慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至右心衰竭的心脏病。其临床症状为咳嗽、咯痰、喘息、气胀、心悸、水肿、紫绀等。常见原因有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿和其他慢性肺胸疾患。该病多发于高原地区、寒冷地区，以及长期吸烟的人群。该病属中医“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”范畴。

1 诊断标准

1．1 病名诊断

1．1．1 临床表现：临床以咳嗽、咯痰、喘息、气胀、心悸、水肿、紫绀等为主要表现。

由于本病进展缓慢，临床可分为两个阶段，各有不同的临床表现。

功能代偿期：主要是慢性阻塞性肺病的表现，患者有慢性咳喘史，呼吸困难、气短乏力、痰涎壅盛、动则心悸。如病起源于肺血管疾病，则易出现胸痛。体征可有明显的肺气肿。听诊呼吸音减弱，有干、湿性啰音；心浊音界缩小，心音遥远，肺动脉瓣第二音亢进，上腹部出现右室抬举感，是病变累及心脏时的早期表现。

功能失代偿期：以呼吸衰竭为主者，急性呼吸道感染为本病的常见诱因，往往出现缺氧和二氧化碳蓄留症状；严重缺氧时可出现头痛、乏力、厌食、烦躁不安、谵妄、无意识动作、抽搐；有的出现肺性脑病、呼吸性酸中毒等。以心力衰竭为主者，患者气喘，心悸，口唇紫绀，端坐呼吸、不得平卧，精神恍惚，少尿水肿、腹水、面部浮肿，面色灰暗无泽，眼结膜充血、眼球微突，颈静脉怒张明显，肝颈静脉回流征阳性，心率快，剑突下可闻及收缩期杂音(三尖瓣相对关闭不全所致)，可出现各种心律失常。

1．1．2 发病特点：病情险恶，病程漫长，症状日渐加重。

1．1．3 诱发因素：素体肺肾气虚，外邪侵犯，痰瘀互结，五脏衰竭。

1．1．4 检查项目

血液检查：红细胞计数和血红蛋白增高；合并感染时可有白细胞增高，血沉增快；病情严重时可有血气分析改变，如血氧饱和度降低、二氧化碳分压升高等。

X线检查：肺心病X线检查有胸肺慢性病变，肺动脉高压及右心室增大等表现。右下肺动脉扩张是肺动脉高压的重要指征，肺动脉段凸出及肺动脉圆锥凸出(右前斜位片)是右室流出道瓣下肥厚的早期表现，对早期肺心病的诊断具有一定意义。

心电图检查：主要条件是心电轴右偏≥+90°；重度顺时钟方向转位；V₁R／S≥1；RV₁+SV₅＞1．05mV；aVR导R／S或R／Q≥1；V₁，3呈QS，Qr，qr波(需排除心肌梗死)；肺型P波。以上具有任何一条均可诊断。

1．1．5 参考检查项目

超声心动图检查：对肺心病早期的诊断率较低，以心前区的探测，测定右室壁肥厚度、肺动脉内径、肺动脉高压征等情况，可协助诊断。

肺功能检查：病人有通气和换气障碍。

肺阻抗血流图检查：肺动脉压力增大表现。

右心导管检查：可直接测定肺动脉和右心室的压力。可作为早期肺心病的诊断。

1．2 分类诊断

1．2．1 分型(根据病理分型)

小气道病变：细支气管内皮细胞的炎性反应，出现增生、水肿、管腔狭窄等。

肺实质病变：由于细支气管弹性下降，肺泡残气量增多，出现肺气肿。

肺血管病变：细支气管炎症波及支气管动脉，使之出现内膜增厚，甚至血栓形成。

心脑病变：右心室肥大，心腔扩张，部分心肌坏死后纤维化，患者出现严重的心律不齐，甚至猝死。

1．2．2 分期

急性发作期(功能失代偿期)：以呼吸衰竭为主者，严重缺氧，出现头痛、乏力、厌食、烦躁不安、谵妄、无意识动作、抽搐，或出现肺性脑病、呼吸性酸中毒等。以心力衰竭为主者，患者气喘，心悸，口唇紫绀，端坐呼吸、不得平卧，精神恍惚，少尿水肿、腹水、面部浮肿，面色灰暗无泽，眼结膜充血、眼球微凸；颈静脉怒张明显，肝颈静脉回流征阳性；心率快，剑突下可闻及收缩期杂音(三尖瓣相对关闭不全所致)，可出现各种心律失常。

缓解期(功能代偿期)：主要是呼吸困难、气短乏力、痰涎壅盛、动则心悸或胸痛。体征可有明显的肺气肿。听诊呼吸音减弱，有干、湿性啰音；心浊音界缩小，心音遥远，肺动脉瓣第二音亢进，上腹部出现右室抬举感，是病变累及心脏时的早期表现。

1．2．3 分级(暂缺待补)

1．2．4 分度

轻度：咳喘，心悸，胸闷气短，时作时止，遇冷或劳累时加重。

中度：咳喘，心悸，胸闷气短，动则加重，双下肢轻度浮肿。

重度：咳喘频繁发作，程度严重，心悸，胸闷气短，不能平卧，颜面及双下肢浮肿明显。

1．3 证类诊断

1．3．1 风寒犯肺，痰饮内停证(ZBFH50)

主症：咳喘气短，痰呈白色泡沫状，恶寒发热。

兼症：鼻塞流涕，项背强痛，肢体酸痛，气逆不能平卧。

舌脉：舌淡苔白滑，脉浮紧。

1．3．2 热毒闭肺，肺失宣降(ZBRDD0)

主症：咳嗽气喘痰多，痰色黄稠，胸闷。

兼症：发热，口唇紫绀，呼吸困难，伴有明显的痰鸣音。

舌脉：舌质紫绛，苔黄，脉滑数。

1．3．3 肺热炽盛，阳明腑实(ZZFR11)

主症：喘满气粗，痰黄黏稠，高热不退，便秘，腑胀满疼痛。

兼症：呼吸气急，口臭，口唇青紫。

舌脉：舌红苍老或有芒刺，苔焦黄，脉弦数。

1．3．4 痰浊上犯，心神不明(ZYTM22)

主症：嗜睡昏迷，呼吸气粗痰鸣。

兼症：口唇指甲青紫，腹胀便秘。

舌脉：舌质紫暗，苔腻，脉滑。

1．3．5 阳虚水泛证(ZVAT20)

主症：面浮肢肿，心悸咳喘。

兼症：尿少怕冷，面唇青紫。

舌脉：舌胖紫暗，苔白滑，脉沉细。

1．3．6 肺肾气虚证(ZZFS20)

主症：胸闷气短，动则喘甚，少气不足以吸。

兼症：语音低微，面色晦暗。

舌脉：舌质淡，苔白，脉沉弱。

1．3．7 脾肾阳虚证(ZZPS80)

主症：胸闷气憋，动则气喘，肢冷。

兼症：自汗，畏寒神怯，面色白。

舌脉：舌质淡，舌形胖嫩，脉微细。

2 疗效标准

2．1 综合疗效评定

显效：咳喘消失，伴随症状消失，实验室指标完全恢复正常；感染完全得到控制。

有效：咳喘减轻，伴随症状减轻，实验室指标基本恢复正常；感染基本控制缓解。

无效：咳喘等症状体征和实验室指标无任何改善；感染未缓解。

加重：咳喘等症状体征较前明显加重，病情恶化；感染加重。

2．2 肺功能评定

显效：肺部通气功能明显改善，咳喘减轻，动脉血氧分压达到正常水平。

有效：肺部通气功能改善，咳喘减轻，动脉血氧分压升高。

无效：肺部通气功能无明显改变，咳喘依旧，动脉血氧分压很低。

加重：肺部通气功能变弱，咳喘加重，动脉血氧分压下降。

2．3 心功能评定

显效：心衰症状减轻并痊愈。

有效：心衰症状缓解。

无效：心衰症状未变。

加重：心衰症状加重。

2．4 证候计分评定

2．4．1 计量评分

4分：咳喘气短、痰呈白色泡沫状、气逆不能平卧、口唇青紫、胸闷心悸、甚至昏迷者，持续出现，病情危重，需要抢救。

3分：咳喘气短、痰多、口唇紫绀、呼吸困难、伴有明显的痰鸣音，经常出现，影响工作和生活者。

2分：喘满气粗、便秘腹胀、呼吸气灼、口唇青紫症状时轻时重，间断出现，不影响工作和生活者。

1分：咳喘气短、心悸、乏力症状较轻，偶尔出现，不影响工作和生活者。

0分：无证候或证候消失者。

2．4．2 疗效评定

显效：证候全部消失，积分为0或治疗前后证候积分之差≥70%者。

有效：治疗前后证候积分之差≥50%而＜70%者。

无效：治疗前后证候积分之差＜50%者。

加重：治疗后证候积分超过前者。

3 分证论治

3．1 风寒犯肺，痰饮内停证

治法：宣肺散寒，祛痰平喘。

主方：小青龙汤加减(《伤寒杂病论》)。

药物：生麻黄12g 白芍12g 北细辛3g 干姜12g 清半夏12g 生甘草12g 五味子12g 川桂枝9g

3．2 热毒闭肺，肺失宣降证

治法：清热解毒，活血化瘀。

主方：桃红四物汤合五味消毒饮(《医宗金鉴》)。

药物：金银花12g 蒲公英12g 紫花地丁15g 天葵子15g 野菊花12g 大川芎12g 桃仁12g 红花12g 生地黄15g 当归12g 丹参12g

3．3 肺热炽盛，阳明腑实证

治法：泻火解毒，通里攻下。

主方：凉膈散(《太平惠民和剂局方》)。

药物：生大黄9g 芒硝12g 生山栀12g 金银花12g 连翘12g 淡黄芩12g 薄荷(后下)6g 淡竹叶12g 生甘草6g

3．4 痰浊上犯，心神不明证

治法：涤痰开窍，醒神通便。

主方：涤痰汤(《济生方》)合苏合香丸(《太平惠民和剂局方》)。

药物：法半夏12g 天南星10g 广陈皮12g 枳实12g 厚朴12g 云茯苓12g 生大黄10g 石菖蒲12g 苏合香丸1丸

3．5 阳虚水泛证

治法：温阳利水。

主方：真武汤合五苓散(《伤寒论》)。

药物：附子(先下)12g 桂枝12g 白术12g 泽泻12g 茯苓12g 猪苓12g 赤芍12g 生姜5g 车前子(包)12g 党参12g 黄芪15g

3．6 肺肾气虚证

治法：补益肺肾，止咳平喘。

主方：参蛤散(《中医方剂临床手册》)合定喘汤(《摄生众妙方》)。

药物：人参(单煎)12g 蛤蚧15g 白果12g 麻黄12g 桑白皮12g 款冬花12g 冬虫夏草12g 五味子12g 胡桃肉12g 沉香粉(冲)6g

3．7 脾肾阳虚证

治法：温补脾肾，纳气平喘。

主方：金匮肾气丸(《金匮要略》)。

药物：附子(先煎)10g 肉桂12g 熟地12g 山萸肉12g 茯苓12g 山药12g 菟丝子12g 胡桃肉12g 紫河车粉(冲)6g

4 成药应用

4．1 风寒犯肺，痰饮内停证

4．1．1 消咳喘：宣肺散寒，祛痰平喘。口服，1次10m1，每日3次，疗程2周。

4．1．2 通宣理肺丸：通宣理肺，化痰止咳。1次1丸，每日2次，疗程4周。

4．2 热毒闭肺，肺失宣降证

4．2．1 复方鱼腥草片：清热解毒，化痰。1次6片，每日3次，疗程4周。

4．2．2 宛西牌镇心痛口服液：祛痰通络，宽胸止痛。1次2支，每日3次，疗程4周。

4．2．3 橘红丸：清肺降火化痰。1次1丸，每日3次，疗程4周。

4．3 肺热炽盛，阳明腑实证

4．3．1 蒲公英牌安脑丸：清热解毒，豁痰开窍。1次2丸，每日2次，疗程4周。

4．3．2 泻白丸：清泻肺热。1次2丸，每日2次，疗程4周。

4．4 痰浊上犯，心神不明证

4．4．1 清开灵注射液：涤痰开窍醒神。肌注1次2～4ml，每日1次；静脉注射1次2～4ml，加入500ml5%葡萄糖溶液中，每日1次，疗程1周。

4．5 阳虚水泛证

4．5．1 国风牌养心氏片：益肾固本。1次3片，每日3次，疗程4周。

4．6 肺肾气虚证

4．6．1 登峰牌宁心宝胶囊：补肾益气。1次2粒，每日3次，疗程4周。

4．7 脾肾阳虚证

4．7．1 金匮肾气丸：温补肾阳，纳气平喘。1次1丸，每日2次，疗程4周。

4．7．2 999牌参附注射液：益气温阳。1次2～4ml肌注，或1次10～20ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。