心绞痛

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【分类】

1．劳力型心绞痛 由运动或其他增加心肌耗氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，疼痛经休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速消失。包括：

(1)初发劳力型心绞痛 病程在1个月内。

(2)稳定劳力型心绞痛 病程稳定1个月以上。

(3)恶化劳力型心绞痛 同等程度劳力所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。

(4)卧位型心绞痛 属重度劳力型心绞痛。发作于平卧时，必须坐起甚至站立。患者均有较长期劳力型心绞痛史和不同程度心脏扩大。

2．自发型心绞痛 发生于静息状态。与劳力型心绞痛相比，发作次数多、持续时间长和程度重，不易为硝酸甘油制剂缓解。无血清酶变化。心电图常见暂时性的ST段压低或T波变化。若自发性心绞痛发作时伴有ST段短暂抬高，则称为变异型心绞痛。

3．混合型心绞痛 其特点是具有一临界劳力阈值，超过该劳力限度即发生心绞痛，但在此限度内甚或休息时亦可发生。

4．梗死后心绞痛 为急性心肌梗死后1月内开始出现的反复发作的心绞痛，常易致梗死区扩大或近期出现再梗死。

除稳定劳力型心绞痛外，其余种类心绞痛统称为“不稳定型心绞痛”，表示病情不稳定。与稳定型心绞痛相比，较易发展为急性心肌梗死和猝死。

【诊断】

1．临床表现

(1)症状 典型者有发作性胸痛，其特点为：

1)部位 胸骨体上中段之后，可波及心前区，范围如手掌大小或界限不清，常放射至左肩、左臂内侧。

2)性质 多为压榨、发闷，也可有烧灼感，但不尖锐，可伴有焦虑、窒息，甚至频死感。

3)诱因 可在体力劳动或情绪激动当时激发。饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。

4)持续时间 多在3～5min内消失。一般停止原来活动后即缓解，或舌下含服硝酸酯制剂数分钟后缓解。

(2)体征 平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率加快、血压增高，皮肤冷或出汗。可有暂时性心尖区收缩期杂音，第一心音减弱，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。

2．辅助检查

(1)心电图检查 发作时，绝大多数患者出现ST-T变化。

(2)运动负荷试验 疑有稳定型心绞痛而心电图不能确诊的患者应作亚极量或极量运动试验。

(3)心电图连续监测(Holtor监测) 有无症状性心肌缺血的稳定型心绞痛患者作Holtor监测有助于发现持续性心肌缺血，以指导治疗。

(4)超声心动图病变冠状动脉区域的心室壁节段活动异常，提示心肌缺血。

(5)²⁰¹Tl心肌灌注显像或负荷试验 灌注缺损见于心肌缺血区域或心肌梗死后的瘢痕部位。运动或药物负荷试验有助于鉴别心肌缺血或梗死。

(6)冠状动脉造影 指征：①稳定型心绞痛经内科治疗后，心绞痛发作无减轻或反加重者；②不稳定型心绞痛经积极内科治疗病情已稳定者。对经内科治疗后病情仍不稳定者，宜争取早期检查，以确定手术治疗指征。

3．鉴别诊断 排除心肌梗死后，冠心病心绞痛需与X综合征及其他病因引起者相鉴别，如冠状动脉畸形、冠状动脉血管炎、主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣脱垂、肺动脉口狭窄、肥厚性心肌病以及贫血、甲状腺功能亢进等。亦需与心包炎、心脏神经官能症、胸骨肋骨软骨炎、肋间神经炎、胆囊疾病、溃疡病、食管裂孔疝、自发性气胸和颈胸部脊柱病变鉴别。

【治疗】

1．一般防治

(1)针对易患因素采取有关防治措施，如积极治疗高脂血症、高血压和糖尿病，禁烟禁酒。

(2)治疗可加重心绞痛的疾病，如高血压、贫血、甲状腺功能亢进、心力衰竭或心律失常等。

(3)生活上避免已发现可诱发心绞痛的因素，如过量的体力活动、饱食、情绪激动或受冷。

2．药物治疗

(1)终止发作 立即停止活动，舌下含服硝酸甘油0．3～0．5mg， 5min不缓解者重复使用1次；或舌下含服硝酸异山梨酯(消心痛)2．5～5mg，或用其气雾剂。初用时应注意血压下降而引起晕厥。

(2)减少和预防发作

1)硝酸酯类药物 可选用：①口服硝酸异山梨酯，5～20mg/次，每日3次或每6小时1次；②口服5-单硝酸异山梨酯，20mg/次，每日2次；③口服5-单硝酸异山梨酯缓释胶囊，40～50mg/次，每日1次；④口服缓释硝酸甘油片，2．6～6．5mg/次，每日2次；⑤硝酸甘油贴膜，5～10mg/d。

在进行预计可致发作的活动前5min，舌下含服硝酸甘油0．3～0．5mg，可预防发作。

硝酸酯类药物易出现快速耐受性，应注意减少用药次数，保持无硝酸酯间歇期8h以上。

2)β-受体阻滞剂 若单用硝酸酯类药效不满意或剂量过大，引起剧烈头痛或心率增加等，可合用β-受体阻滞剂。可选用：①普萘洛尔(心得安)，30～120mg/d，分3次口服；②阿替洛尔(氨酰心安)，12．5～150mg/d，分2次口服；③美托洛尔(美多心安)，25～200mg/d，分2次口服。

变异型心绞痛、心功能不全和心动过缓者慎用或忌用。支气管哮喘或阻塞性肺气肿者禁用。β-受体阻滞剂不能突然停药。其一般不与维拉帕米、胺碘酮合用。

3)钙通道阻滞剂 可减少心绞痛发作时硝酸甘油耗用量和增加运动耐力。包括：①地尔硫，90～240mg/d，分3次口服；②维拉帕米，80mg/次，每日3次；③长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平，初始剂量5mg，每日1次，可增至10mg/d。

4)其他 ①吗多明，2mg/次，每日3次，口服或舌下含服；②胺碘酮，0．2～0．4g/次，每日1次，心动过缓和传导阻滞者忌用；③抗血小板药，如口服阿司匹林0．1g/d，或噻氯匹啶0．25g/d，或双嘧达莫(潘生丁)25～75mg/次，每日3次；④中药，如苏合香丸、麝香保心丸或冠心苏合丸。

3．稳定型心绞痛的治疗

(1)轻型 β-受体阻滞剂或β-受体阻滞剂合并硝酸酯类药物。

(2)重型 加大β-受体阻滞剂和硝酸酯类药物剂量。必要时加用除短效二氢吡啶类外的钙通道阻滞剂，如地尔硫、维拉帕米等。

4．不稳定型心绞痛的治疗

(1)住院、卧床休息。

(2)使用较大剂量的硝酸酯类药合并β-受体阻滞剂。若不能耐受β-受体阻滞剂或有呼吸道疾病，则可用地尔硫和维拉帕米等非短效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

(3)胸痛严重而频繁或难以控制者可静滴硝酸甘油，以1mg溶于100ml5%葡萄糖溶液中，开始20～40μg/min，必要时可逐步增至100～200μg/min。

(4)对以上治疗疗效不佳者，可加用肝素和(或)主动脉气囊反搏。肝素5000u，每12小时静滴1次，使凝血时间维持在20～30min(试管法)或皮下注射低分子肝素。至症状消失后，逐渐减少肝素用量，于2～3d内撤完。主动脉气囊反搏特别适用于考虑作冠状动脉造影或手术者。

5．变异型心绞痛的治疗

(1)硝酸酯类药物加钙通道阻滞剂合用比单用两者之一疗效好。

(2)钙通道阻滞剂抗冠状动脉痉挛的作用强度依次为：硝苯地平＞地尔硫＞维拉帕米。注意突然停用钙通道阻滞剂可促使或加重冠状动脉痉挛。

(3)禁用β-受体阻滞剂。

6．冠状动脉旁路手术 指征：

(1)内科治疗无效者；

(2)冠状动脉造影示主干病变或二支病变加较严重的心绞痛或三支病变加心绞痛；

(3)不稳定型心绞痛伴严重狭窄病变者。