妊娠高血压综合征

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【概念】

妊娠高血压综合征(pregnancy-induced hypertension syndrome，PIH)简称妊高征，是妊娠期所特有的疾病，多发生于妊娠20周后至产后48h内，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡，其基本病理变化为全身小动脉痉挛。

【诊断要点】

1．临床特点①轻度妊高征：妊娠20周后血压轻度升高，血压≥140/90mmHg(18．7/12kPa)且＜150/100mmHg(20/13．3kPa)，或较原基础血压升高30/15mmHg(4/2kPa)，可伴有轻度蛋白尿(＜0．5g/24h)和(或)水肿。②中度妊高征：血压超过轻度妊高征范围，即血压≥150/100mmHg(20/13．3kPa)但＜160/110mmHg(21．3/14．6kPa)，蛋白尿(+)或≥0．5g/24h(和)或伴有水肿，无自觉症状或有轻度头晕。③重度妊高征(先兆子痫及子痫)：先兆子痫指血压≥160/110mmHg(21．3/14．6kPa)，蛋白尿(+ +～+++ +)，可有不同程度的水肿，伴头痛、眼花、恶心、胃区疼痛、呕吐等自觉症状。子痫指在先兆子痫的基础上出现抽搐发作，或伴昏迷。少数则未出现先兆子痫的表现而骤然发生抽搐。

2．辅助检查

(1)眼底检查：轻症时眼底无变化或小动脉局部或普遍痉挛，重症者视网膜小动脉痉挛使动静脉管径比例增大，由正常时的2∶3变为1∶(2～4)，甚至视网膜水肿、剥离、渗出、出血，甚至突然失明等。

(2)B超检查：可提示胎儿宫内生长迟缓。根据胎盘功能及成熟度、羊水量的多少，结合胎儿监护做胎儿生物物理评分，可评估胎儿宫内安危。

(3)心电图检查：注意心肌缺血及高钾和低钾的表现。

(4)胎心监护：NST可疑或呈无反应性，必要时查OCT，可了解有无胎儿宫内缺氧。

3．实验室检查①尿蛋白定性及定量检查可发现尿蛋白(+～+++ +)；②血液粘度检查：血浆粘度＞1．6，全血粘度＞3．6，同时可有红细胞压积升高，提示血液浓缩；③肾功能检查：妊高征时尿酸增高达180μmol/L以上，若BUN ＞5．36mmol/L，Cr ＞88．4mmol/L，则提示肾功能损害；④血电解质测定；⑤肝功能测定能发现肝功能损害；⑥凝血功能测定能发现凝血功能异常，如DIC的表现。

【治疗原则】

解痉、镇静、降压，适时终止妊娠，有指征者扩容和利尿；监测及促进胎儿生长发育，防治子痫及严重并发症。

【补液及治疗】

(一)解痉

首选硫酸镁，具有预防和控制子痫发作的作用，常用方法如下。

(1)方案Ⅰ：硫酸镁15g溶于1000ml液体静脉滴注，1～2g/h(根据体重及用药反应调整用量)，停止滴注6h后，肌内注射硫酸镁5g。

(2)方案Ⅱ：硫酸镁5g肌内注射+方案Ⅰ。方案Ⅰ和方案Ⅱ多用于中度妊高征。

(3)方案Ⅲ：硫酸镁2．5～5g缓慢静脉注射+方案Ⅰ。

(4)方案Ⅳ：硫酸镁2．5～5g缓慢静脉注射+硫酸镁5g肌内注射+方案Ⅰ。方案Ⅲ和方案Ⅳ多用于重度妊高征。

注意：①硫酸镁的应用每24h总量25～30g，一般可用3～5d，应注意体重与剂量的关系和注射的速度，凡体重较轻者，不可在短时内使用大剂量硫酸镁，以免中毒。②用药前及输用硫酸镁的过程中应常规监测尿量，膝腱反射和呼吸，尿量每小时不少于25ml，膝腱反射必须存在，呼吸每分钟不少于16次，并需定时听心律和心率。③一旦出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。④连续静脉滴注硫酸镁时，患者常感胎动消失或减弱，遇此现象可停药1～2d观察，如属硫酸镁所致，则在停药后胎动可恢复；反之则考虑为胎儿胎盘功能不全所致。

(二)镇静

(1)地西泮(安定)：一般口服剂量为5mg，每日3次，或10mg肌注。对重症患者采用10mg静脉注射(必须在3min以上)，必要时可重复1次，抽搐过程中不可使用。

(2)冬眠Ⅰ号：1/3～1/2量肌肉注射或静脉滴注。

(3)苯巴比妥：0．03g/次，每日3次口服。

(4)吗啡：10～15mg/次，皮下注射，用于子痫抽搐时。

(三)降压

血压增高对维持子宫胎盘循环及肾血流量有一定意义。但血压过高，尤其舒张压≥110mmHg(14．7kPa)者需静脉滴注降压药预防脑卒中，血压宜控制在140～150/90～100mmHg〔(19．3～20)/(12～13．3)kPa〕。

(1)硝苯地平(心痛定)10mg/次，每天3～4次，不主张舌下含化，24h总量不超过60mg。

(2)肼苯哒嗪：5～10mg加入10% GS20ml中，缓慢静推，继之以10～20mg加入10% GS250ml中静脉滴注，一般为每分钟20～30滴，血压维持在140/90mmHg(19．3/12kPa)即需减速维持。

(3)硝普钠：50mg加入5%～10% GS500ml中，以每分钟6滴的速度静脉滴注，根据血压调整滴速，每5min增加2滴，至出现效果后维持，每日最大剂量为100mg(产前用不宜超过24h)。

注意：①静脉滴注降压药主要用于妊高征并发心力衰竭、子痫患者，切忌急剧降压，滴速一定要慢，同时严密监测血压，应每5～10min测量一次。②硝普钠使用前需新鲜配制，12h内用完，且应避光使用。硝普钠的直接代谢产物为氰化物，对胎儿有毒性作用，故仅在分娩或产后血压过高、并发心衰等情况下其他降压药效果不佳时使用。

(四)扩容

(1)血浆低蛋白者：选择白蛋白10g静脉滴注，每天1次。

(2)有贫血严重者：选择全血。

(3)血粘度，血浆粘度和(或)红细胞压积高者：选择低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，每天1次。

(4)并发酸中毒者：选择5%碳酸氢钠200ml静脉滴注(用于并发酸中毒者)。

注意：①扩容适应证：有明显血液浓缩，红细胞压积≥0．35，尿比重大于1．020，心率小于100次/min，中心静脉压低于正常；②禁忌证：心力衰竭、肺水肿、全身性水肿、肾功能不全等；③扩容治疗过程中应严密观察脉搏、呼吸、血压、尿量和单位时间内的输液量，防止肺水肿及心力衰竭的发生。

(五)利尿

(1)呋塞米(速尿)应用于心力衰竭、肺水肿患者。20～40mg/次，缓慢静脉注射(5min以上)或肌内注射。

(2)甘露醇：适用于脑水肿、肾前性肾衰患者，20%甘露醇250ml，快速静脉滴注(30min内滴完)，必要时每4～6h重复1次。

注意：使用利尿剂时应注意水、电解质平衡。甘露醇忌用于妊高征并发心衰及肺水肿患者。

(六)抗凝治疗

肝素25～50mg加入5% GS500ml静脉滴注，维持6～8h，每天1次，共3d。

注意：抗凝治疗用于DIC倾向明显，尚未终止妊娠者。疑有脑出血、血压不稳定或很高的患者不宜使用。

(七)子痫的治疗

(1)地西泮(安定)10mg，静脉缓注。

(2)硫酸镁应用，先迅速给予负荷量5g，再给予维持量10～15g，方法同前。

(3)肼苯哒嗪或硝普钠静脉滴注。

(4)20%甘露醇快速静脉滴注，15～20min滴完。

(5)吗啡10mg，皮下注射(估计4h内不分娩者)。

(6)也可用冬眠1号(盐酸哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg)1/3～1/2量加5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，用于控制抽搐。

(7)强心及利尿：毛花甙C(西地兰)0．4mg，加入小壶静滴，地西泮(速尿)20～40mg静注。

(8)应用广谱抗生素静滴。

(9)抽搐控制后，根据具体情况，决定终止妊娠的方式。

注意：①子痫患者应置于安静的暗室，保持空气流通，避免声光刺激；②严密观察血压、脉搏、呼吸、体温和尿量，派专人护理，防止受伤；③及时发现和处理脑出血、肺水肿等并发症。

(八)终止妊娠

是彻底治疗妊高征的手段。

1．终止妊娠的时间(根据病情及疗效)

(1)轻度妊高征：不超过预产期。

(2)中度妊高征：妊娠37周左右。

(3)重度妊高征：妊娠34周左右，有条件者可适当提早。病情重，出现母、胎并发症，控制病情后及时终止妊娠(注意促胎肺成熟)。

2．分娩方式

(1)阴道分娩：病情稳定，宫颈成熟估计引产能够成功或已临产，又不存在产科指征者可以阴道分娩。产程中严密监测母胎情况，继续控制妊高征病情，缩短第二产程，第三产程注意预防产后出血，24h内预防子痫及产后循环衰竭。

(2)剖宫产：病情重，不具备阴道分娩条件者，应行剖宫产。