原发性肺结核

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【释义】：

原发性肺结核为原发结核感染引起，主要见于儿童且几乎仅限于肺部(96%)，偶见于胃肠道(1%)。包括原发综合征和支气管淋巴结结核。当并发淋巴结支气管瘘时，如淋巴结肿大明显，而肺只有较少播散病灶，仍属本型。

【诊断】：

1．临床表现

(1)症状

1)多数起病缓慢，症状可不明显，或有结核中毒症状：低热盗汗、纳差、消瘦、乏力等。

2)偶可呈急性起病，似流感、肺炎或伤寒。可有高热，后逐渐降为低热。

3)纵隔或肺门淋巴结肿大引起压迫症状：①压迫大支气管时，典型者可有双音性咳嗽(即在低粗音调中闻及高调、金属样响声)或有呼气梗阻(呼气性喘鸣音和呼吸困难)，偶可有吸气性喘鸣；②压迫迷走神经可有阵发性百日咳样咳嗽或呈支气管哮喘样发作；③压迫交感神经可有Horner征；④压迫喉返神经可有声音嘶哑；⑤支气管穿孔时，淋巴结很快缩小，干酪样物可阻塞支气管，出现突发刺激性干咳、严重呼吸困难或窒息。

(2)体征

1)浅表淋巴结肿大 以颈部多见。触及多个成串淋巴结，质软有弹性，可逐渐变硬。

2)肺内原发病灶累及一个肺段时或有渗出性胸膜炎时，则叩诊浊音、呼吸音降低、或管状呼吸音。

3)肝脾可轻度肿大。

4)可发现疱疹性角膜炎、皮肤结节性红斑。

2．X线检查

(1)原发综合征 典型表现为肺外周近胸膜的原发病灶、肿大的肺门淋巴结和两者中间的索条状淋巴管炎阴影，呈“哑铃状”但已不多见。原发病灶一般为胸膜附近小斑片状模糊阴影，可伴局限性胸膜渗出，有时可被肋骨、横膈遮盖。原发病灶大多可呈肺段、叶分布，呈大片阴影。原发病灶恶化时还可出现空洞、支气管播散、干酪性肺炎，并发支气管扩张、肺不张等。原发病灶多为一个，偶可为2个或以上(2%～8%)。

(2)支气管淋巴结肿大 儿童肺门淋巴结需≥1．5cm才能在X线上发现呈边缘模糊或锐利的肿块型阴影。可有不规则斑点样钙化影。可见压迫支气管引起的肺不张和(或)肺气肿。因原发病灶吸收较快，而淋巴结结核吸收慢，故常在X线上可见肺门或纵隔肿大的淋巴结影。

3．鉴别诊断 原发病灶应与各种肺炎鉴别，肺门纵隔淋巴结肿大应与霍奇金病、胸内甲状腺病、胸腺瘤及非特异性淋巴结炎鉴别。

【治疗】：

(1)婴幼儿结核菌素阳性、年长儿童结核菌素阳性或已接种卡介苗但结核菌素试验2年增值≥16mm(美国定为6mm)，肺部未见病变者，单用INH，10mg／kg顿服。疗程6～12个月。

(2)有结核中毒症状，结核菌素阳性，除外其他疾病所致中毒症状者，单用INH，疗程9～12个月。

(3)病变广泛，伴有结核(如粟粒型肺结核)、结核性脑膜炎、干酪性肺炎、肺不张或空洞者，应用多种抗结核药物。

1)短程治疗 INH+RFP+SM或INH+RFP+PZA+SM(或EMB)，3个月后改用INH+RFP3～6个月，剂量参照表6-2。

2)传统的长程治疗 SM+INH2～3个月，随后INH1～1．5年(期间或可加用EMB3～6个月)。