卵巢恶性肿瘤

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【概念】

卵巢恶性肿瘤(ovary malignant tumor)指发生于卵巢组织的原发性和继发性恶性肿瘤的总称。是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，仅次于宫颈癌和子宫内膜癌。卵巢恶性肿瘤主要包括四大类，即卵巢上皮性肿瘤、卵巢生殖细胞性肿瘤、卵巢性索间质肿瘤和转移性肿瘤，以上皮性恶性肿瘤最多见。

【诊断要点】

1．临床特点①症状：早期多无特殊症状，仅在盆腔检查时偶然发现。晚期可有腹胀、腹痛。性索间质类肿瘤多有月经异常，年轻者表现为初潮提前，生育年龄表现为月经过多，年老者表现为绝经后出血。支持细胞-间质细胞肿瘤可表现为闭经。青春期患者有乳房增大、腋毛和阴毛增长、外阴饱满等性早熟体征，应考虑为颗粒细胞-卵泡膜细胞瘤。有痤疮、阴蒂肥大等男性化体征，应考虑为支持细胞-间质细胞肿瘤可能。晚期卵巢恶性肿瘤患者在下腹部可扪及固定不动的包块，有腹水者腹部膨隆，可有腹围增大，移动性浊音阳性。②妇科检查：早期子宫一般为正常大小，在子宫一侧或双侧扪及实质或半实质性肿物，肿物表面往往高低不平，活动差。晚期肿块与子宫不可分离，子宫直肠陷窝可扪及质硬的散在结节。

2．辅助检查

(1)B超检查：可对肿块的来源作出定位，又可提示肿瘤的性质，并能鉴别卵巢恶性肿瘤、腹水和结核性包裹性积液。临床诊断符合率大于90%。

(2)CT检查：可清晰地显示肿块，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄、光滑。恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水，尤其对盆腔肿块并发肠梗阻的诊断特别有价值。CT尚能清楚显示肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移。

(3)腹腔镜检查：能直接看到肿瘤的情况，在可疑部位进行多点活检，抽吸腹腔液行细胞学检查。

(4)肿瘤标志物：CA125水平明显增高，多见于卵巢上皮性肿瘤(特别是浆液性囊腺癌)，而且其消长与病情的好转或恶化相一致。AFP对卵巢内胚窦瘤有特异性诊断价值。HCG对卵巢原发性绒癌有特异性。卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤的患者能检出较高水平的雌激素。

(5)病理检查：腹腔镜或剖腹探查活组织病理检查可确定诊断。

【治疗原则】

以手术治疗为主，术后放疗和化疗。复发肿瘤尽可能争取再次手术，切除所有能切除的病灶；交界性肿瘤以手术治疗为主，化疗、放疗不能提高5年生存率。

【补液及治疗】

(一)手术治疗

原则上手术范围应包括全子宫、双附件、大网膜及阑尾。Ⅰb期以上应行盆腔淋巴结清除。对Ⅱ期以上的肿瘤，尤其广泛转移不易切净者，应行细胞减灭术。

对年轻患者符合以下情况者可保留对侧卵巢：①经详细探查确属Ⅰa期；②高分化癌或交界性肿瘤，腹腔冲洗液阴性，对侧剖视活检病理检查阴性；③大网膜切除病检阴性。对强烈要求保留生育功能的Ⅰ期年轻患者，可切除肿瘤后化疗，完成生育后再行全子宫及一侧附件切除。

(二)化学药物治疗

1．联合化疗的原则 一定要及时、足量、规范。要做到：①每一种化疗药物都应对肿瘤有效；②各种药物作用于不同的肿瘤细胞周期，有不同的抗肿瘤机理；③各药联合应用，药效相加或协同；④各化疗药物的毒性最好不同；⑤联合用药的毒性可耐受，且可在短期内消退，以保证疗程反复进行；⑥联合化疗的药物以2～4种为宜，过多则毒性大而疗效不一定高。

2．化疗方案和选择

(1)卵巢上皮癌：

①PAC方案：顺铂(DDP)50～75mg/m²，静脉滴注1次；阿霉素(ADM)40～50mg/m²，静脉推注1次；环磷酰胺(CTX)500～750mg/m²，静脉推注1次。每4周重复以上化疗1次，第一年12次，第二年每隔3个月1次，第三年每隔半年1次。

②PC方案：与PAC方案相同，只是不用阿霉素，避免其所致心脏毒性。

③PT方案：顺铂75mg/m²，紫杉醇135～175mg/m²。先静点紫杉醇，间隔1h以上再给顺铂。

注意：①顺铂广泛用于治疗恶性卵巢肿瘤，它能与DNA结合，引起交叉联结，从而破坏DNA功能，同时抑制细胞有丝分裂，为周期非特异性药物。但它经肾脏排泄较慢，易引起肾小管坏死。为了保护肾脏，在应用顺铂时，应补充大约3000ml液体，并与甘露醇及呋塞米(速尿)合用。②高渗盐水可阻止肾小管摄取顺铂的毒性产物(水化代谢物双羟双氨合铂)，因此应将顺铂溶于3%的氯化钠溶液中静脉滴注。③超大剂量应用顺铂，应加用200倍硫代硫酸钠改善其肾毒性。④治疗卵巢上皮癌应用PAC方案时，可用卡铂(CBP)代替顺铂，按卡铂300～350mg/m²，溶于生理盐水250ml静脉点滴。④TC方案：紫杉醇135mg/m²静脉滴注1次，卡铂300mg/m²静脉滴注1次。每4周为1个周期。由于价格昂贵，一般仅作为二线药物使用。

附：中华妇产科学会卵巢肿瘤诊治规范。

Ⅰ期：Ⅰa期、Ⅰb期G1期可不行辅助治疗。具备下列一个以上复发高危因素的患者，术后应予化疗：①无精确手术分期；②透明细胞癌、移行细胞癌；③中分化或低分化肿瘤(G2、G3)；④卵巢表面有肿瘤生长(Ⅰc期)；⑤肿瘤破裂或包膜不完整(Ⅰc期)；⑥肿瘤与盆腔粘连；⑦腹水或腹腔冲洗液细胞学检查阳性(Ⅰc期)。

化疗以顺铂为主，采用较为简便者，如PC方案，以3～4个疗程为主。

晚期：①手术方式：肿瘤细胞减灭术；②术后化疗：按一线化疗方案，6个疗程。

(2)生殖细胞肿瘤①VAC方案：见表4-1。

①VAC方案：见表4-1。

表4-1 治疗生殖细胞肿瘤的VAC方案

②PVB方案：见表4-2。

表4-2 治疗生殖细胞肿瘤的PVB方案

总量360mg停药

③BEP方案：见表4-3。

表4-3 治疗生殖细胞肿瘤的BEP方案

有关疗程数尚无明确的统一意见，对有Ⅰ期癌或有转移但癌灶可全部切净的病例，以3～4个疗程为主。如手术后残存癌较大，可能需5～6个疗程。

(3)恶性生殖细胞肿瘤：对Ⅰ期患者均只切除患侧附件、大网膜及腹膜后淋巴结。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者，如子宫和对侧附件正常，可行转移灶切除、大网膜和腹膜后淋巴结切除，保留子宫及对侧卵巢。术后化疗十分重要，行XAC、PVB、PEB方案，4～6个疗程。

(4)性索间质肿瘤：可应用 PAC、PEB(顺铂、依托泊苷、平阳霉素)或PVB方案，6个疗程。

3．化疗注意事项

(1)化疗期间应注意检查血常规、血小板，发现白细胞 ＜3×10⁹/L、血小板＜50×10^{9/L应立即停止化疗，必要时成分输血。}

(2)每周查肝功，ALT50单位/L以下方可化疗。

(3)化疗中发生腹泻，尤其应用氟尿嘧啶后，应注意假膜性肠炎发生。

(4)注意心、肾功能。

(5)镇静、止吐，减少消化系统症状。

(6)注意用药顺序，有些药物用药顺序改变可影响疗效，如甲氨喋呤用后1～4h用氟尿嘧啶，长春新碱6～8h后用环磷酰胺、平阳霉素，依托泊苷用顺铂都有增效作用。

(7)谨防药液溢出血管外，保护好静脉。

4．化疗途径 化疗药物可口服、静脉注射和腹腔用药。腹腔用药可使局部获得的浓度为静脉浓度的10～1000倍，一方面药物可直接接触肿瘤，增强治疗效果，另一方面又可减轻全身反应。如治疗卵巢上皮癌，应用PAC方案，环磷酰胺及阿霉素可通过静脉进入，而顺铂可由腹腔注入，并可加大剂量。

注意：顺铂腹腔化疗时注入的剂量可达到100mg/m²，灌注总液量达2000ml，可使药物均匀分布于腹腔各处。

5．化疗并发症的处理 见“绒毛膜上皮癌”有关章节。

(三)放射治疗

肿瘤组织类型不同，对放疗的敏感程度也不同。在卵巢恶性肿瘤中，无性细胞瘤是一种对放疗高度敏感的可治愈的肿瘤，手术后加放疗存活率可达100%。颗粒细胞瘤中度敏感。