二尖瓣脱垂综合征

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二尖瓣脱垂综合征系指心室收缩时二尖瓣翻入左心房内，并造成二尖瓣关闭不全而引起的一系列临床综合征，又称二尖瓣喀喇音－杂音综合征、Barlow综合征、松弛性二尖瓣综合征、二尖瓣黏液样变性等。该病属中医“胸痹”、“心悸”、“郁证”、“厥证”范畴。

1 诊断标准

1．1 病名诊断

1．1．1 临床表现：胸痛、心悸、气短、乏力、倦怠、焦虑、神经精神症状、晕厥、先兆晕厥。

1．1．2 发病特点：间歇性、反复性、一过性为特点。

1．1．3 诱发因素：气候变化，劳累过度，情绪刺激。

1．1．4 检查项目

超声心动图：是诊断二尖瓣脱垂的重要方法。在M型超声心动图上，二尖瓣脱垂的特征是CD段呈“吊床样”改变。在二维超声心动图上，根据心尖四腔图可分：轻度脱垂，前叶及(或)后叶轻度脱入左房，但关闭点在二尖瓣环水平以下；中度脱垂，前叶及后叶中度脱入左房，其关闭点在二尖瓣环水平；重度脱垂，前叶及(或)后叶明显脱入左房，其关闭点在二尖瓣环水平之上。在彩色多普勒中，可显示二尖瓣回流的存在。

心电图检查：约1／3患者有心电图异常，但均为非特异性。常见为Ⅱ、Ⅲ、aVF或V_4～6导联上T波低平、双相或倒置，或伴有ST段改变(轻度抬高或压低)。个别Q-T间期延长，有明显U波。心律失常多见，以室性或房性早搏、室性心动过速、室上性心动过速为主。

左心室造影：左前斜位是显示二尖瓣后叶脱垂和二尖瓣关闭不全的最佳位置；脱垂的二尖瓣如同一个从侧面看的“油炸圈饼”，前叶向前上脱垂，后叶向后下脱垂；如出现前后两个圆形隆起，可诊断为两瓣叶脱垂。

心电图：可显示收缩期喀喇音及收缩期杂音；减小左室容积(站立、Valsalva试验)或减小后负荷(亚硝酸异戊酯、异丙肾上腺素)可使喀喇音靠近第一心音，而收缩期杂音更响更长；增加左室容积(下蹲、紧握手)或增加后负荷(美速克新明、阿拉明)可使喀喇音靠近第二心音，而收缩期杂音变短而柔和。

1．2 分类诊断

1．2．1 分型(根据病因)

二尖瓣黏液样变性：瓣膜内酸性黏多糖大量聚集破坏了瓣膜的结构，形成气球样肥大，致使腱索、乳头肌承受较大的拉力而形成二尖瓣脱垂。

心肌病变：使局限性心肌收缩异常而致二尖瓣脱垂。

冠心病：乳头肌供血不足而致收缩力下降造成二尖瓣脱垂。

1．2．2 分期(暂缺待补)

1．2．3 分级(暂缺待补)

1．2．4 分度(根据超声心动图)

轻度脱垂：前叶及(或)后叶轻度脱入左房，但关闭点在二尖瓣环水平以下。

中度脘垂：前叶及后叶中度脱入左房，其关闭点在二尖瓣环水平。

重度脱垂：前叶及(或)后叶明显脱入左房，其关闭点在二尖瓣环水平之上。

1．3 证类诊断

1．3．1 气阴两虚，心神不宁证(ZYVY30)

主症：心悸气短，头昏乏力，失眠多梦。

兼症：心烦不宁，自汗盗汗，动则加重。

舌脉：舌质淡红或舌红少苔，脉细弱或细数。

1．3．2 肝肾阴虚，心火偏旺证(ZZGS40)

主症：心悸失眠，五心烦热，口干欲饮。

兼症：眩晕耳鸣，腰酸腿软，男子遗精，女子月经不调。

舌脉：舌红少津，脉细数。

1．3．3 气滞血瘀，心脉阻痹证(ZYVXK0)

主症：胸闷心痛，痛有定处，心悸怔忡。

兼症：憋气不舒，脘腹胀满，喜叹息。

舌脉：舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。

2 疗效标准

2．1 综合评定

显效：症状、体征基本消失，心电图、X线检查、超声心动图检测基本正常。

有效：症状、体征好转，心电图、X线检查、超声心动图检测有所好转。

无效：症状、体征、心电图、X线检查、超声心动图检测均无改善。

加重：症状、体征、心电图、X线检查、超声心动图检测均较前加重。

2．2 证候计分评定

2．2．1 计量评分

4分：胸痛、心悸、气短、焦虑、神经精神症状、舌脉等证明显，经常持续出现，影响工作和生活者。

3分：上证经常出现，不影响工作和生活者。

2分：上证间断出现，不影响工作和生活者。

1分：上证偶尔出现，不影响工作和生活者。

0分：上证消失者。

2．3 疗效评定

显效：症状全部消失，积分为0或治疗前后证候积分之差≥70%者。

有效：治疗前后证候积分之差≥50%而＜70%者。

无效：治疗前后证候积分之差＜50%者。

加重：治疗前后证候积分超过治疗前者。

3 分证论治

3．1 气阴两虚，心神不宁证

治法：益气养阴，宁心安神。

主方：生脉饮(《内外伤辨惑论》)加味。

药物：人参10g 黄芪15g 麦冬12g 五味子10g 酸枣仁10g 炙甘草10g 柏子仁10g 合欢皮10g 生龙骨30g 生牡蛎30g

3．2 肝肾阴虚，心火偏旺证

治法：滋阴养液，清心降火。

主方：一贯煎(《柳州医话》)合酸枣仁汤(《金匮要略》)加减。

药物：沙参15g 麦冬12g 当归10g 生地15g 茯神10g 甘草6g 白芍12g 丹参30g 酸枣仁12g 知母10g 栀子10g

3．3 气滞血瘀，心脉痹阻证

治法：宽胸理气，活血通痹。

主方：血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。

药物：当归12g 赤芍10g 川芎10g 桃仁10g 红花6g 丹参30g 降香10g 柴胡10g 枳壳12g 川厚朴10g 全瓜蒌30g 甘草6g

4 成药应用

4．1 气阴两虚，心神不宁证

4．4．1 福人牌滋心阴口服液：滋补心阴，活血止痛。1次2支，每日2次，疗程4周。

4．2 肝肾阴亏，心火偏旺证

4．2．1 玛奇卡牌杞菊地黄胶囊：滋肾补肝，1次2粒，每日2次，疗程4周。

4．3 气滞血瘀，心脉阻痹证

4．3．1 华南牌心痛舒喷雾剂：活血化瘀，凉血止痛。舌下按压3下含服。

4．3．2 天士力牌复方丹参滴丸：活血化瘀，理气止痛。1次10粒，口服或舌下含服，每日3次，疗程4周。

4．3．3 华西牌乐脉颗粒：活血化瘀，养血通脉，行气止痛。1次2包，每日2次，疗程6周。

4．3．4 以岭牌通心络胶囊：益气活血，通络止痛。1次4粒，每日3次，疗程4周。

4．3．5 地奥牌地奥心血康胶囊：活血化瘀，行气止痛。1次2粒，每日3次，疗程4周。

4．3．6 昆药牌血塞通注射液：活血，和血，止痛。1次10～20mg稀释后静滴，每日1次，疗程2周。