中期妊娠引产法

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中期妊娠引产法是指妇女怀孕14～27周之间的人工终止妊娠的方法。怀孕时间越长，引产可能发生的并发症就越多而严重。因此，应该严格控制中期妊娠引产的适应证。为保证孕妇的安全和健康，中期妊娠引产必须在有一定的技术条件和急救设备的医院内进行。

一、适应证

(1)妊娠14～27周，要求终止妊娠、无禁忌证者。

(2)因某种疾病，如心、肝、肾、血液的疾病和高血压病等，不宜继续妊娠者。

(3)因某些遗传病或胎儿畸形等需要终止妊娠者。

二、禁忌证

(1)各种疾病的急性阶段和孕妇全身情况不良者，如各种感染急性期、心力衰竭、严重贫血等。

(2)生殖器官炎症，如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等。如治疗后有所好转可考虑引产。

(3)腹壁皮肤有感染者。

(4)子宫体上有手术疤痕者应慎用。

(5)妊娠期反复有阴道流血者。

(6)手术前两次体温在37．5℃以上者。

三、手术前准备

(1)详细询问病史，与早期人工流产相同。

(2)全身和妇科检查除同早期人工流产外，应注意有无盆腔肿块，产道疤痕及畸形等，作阴道拭子细菌培养和抗菌素敏感试验。

(3)检查血尿常规、血型和出凝血时间，有条件的单位和有并发证者作肝、肾功能测定和必要的其他化验。

(4)手术前清洁腹部皮肤，每天冲洗阴道和使用消炎药共3天。

(5)有条件的单位作胎盘和胎儿定位，了解胎儿大小。

(6)引产用的器械和敷料必须高压消毒。

四、引产方法

(一)羊膜腔内注药法

利用药物刺激子宫收缩和使胎盘、胎膜发生组织坏死，促使内源性前列腺素分泌增加而促进宫缩起引产作用。药物通过羊膜吸收，作用缓慢，维持时间持久，副反应小，成功率高达98%左右，是目前最常用的引产方法。所用的药物以利凡诺为主，不同地区和单位也有使用黄芫花制剂、天花粉和前列腺素等。

1．操作方法

(1)手术者穿工作服，戴口罩、帽子和无菌手套。操作应在手术室或产房内进行。操作要求严格无菌。

(2)受术者应排空膀胱。

(3)受术者取平卧位，常规消毒腹部，铺无菌孔巾。

(4)药物准备：用注射水10ml溶化利凡诺50～100mg或芫花帖粉剂60～80μg，(芫花生药常用0．5～1．0g)或精制天花粉结晶1．2mg(使用天花粉前必须作过敏试验，即皮肤试验阴性后，尚需肌注试探小剂量(0．05mg)，2小时后无反应者才能用药，副反应较重，目前较少使用天花粉)。

(5)选择穿刺点，将子宫固定在下腹正中部位，取子宫底下2～3横指正中线稍旁侧，子宫囊性感最明显的部位和胎儿肢体侧作穿刺点。

(6)用7～9号有蕊腰穿针垂直刺入腹部和子宫壁，当有落空感时即已进入羊膜腔内。抽出针蕊如有羊水溢出或用注射器抽吸出羊水，证实穿刺针已进入羊膜腔内。如一次不能穿入，可另选一点穿刺，但不得超过3次。

(7)注药：将准备好的装有药物的注射器与穿刺针相接，首先再次抽吸少数羊水，证实针头仍在羊膜腔内，再慢慢注入药液。抽不出羊水，绝不能注药。注完药液后，再回抽少量羊水，再注入以洗净注射器内药液，也证实药液确实注在羊膜腔内。插入针蕊后，迅速拔出穿刺针。针眼用纱布压迫片刻后用胶布固定。

2．引产后观察

(1)受术者必须住院观察有无副反应，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压。通常，体温可有轻度升高。如有特殊并发症时，应及时处理。

(2)观察宫缩：一般在注药液12～14小时有正规宫缩(如用天花粉引产需3～5天)。应按临产要求定期观察宫缩强度和检查宫口开张情况。宫缩过强时，更应该注意穹窿饱满程度和子宫外形有无异常。肛门检查不满意时，在消毒情况下，作阴道检查，了解宫口大小、方向和穹窿情况。如宫口不开展，穹窿过度膨胀或子宫外形不对称时，应及时应用镇静剂缓和宫缩，并注意有否先兆子宫破裂。

(3)观察阴道出血情况：一般临产后仅有少量阴道血性分泌物。如出血过多，应注意有否前置胎盘或胎盘早剥的可能。

(4)分娩处理：同一般足月分娩(胎盘滞留的发生率比足月分娩高，尤其是利凡诺引产，高达50%左右，其他引产在10%左右)，在胎儿娩出半小时后，胎盘尚未娩出，出血不多，可肌注催产素10单位。如胎盘仍不能娩出或流血多时，应立即采取胎盘或行钳刮手术。胎盘娩出后，应仔细检查胎盘胎膜是否完整，如有怀疑或阴道活跃出血时，也应立即行刮宫术。有人主张中期引产后常规行清宫术，以减少出血。

(5)分娩结束后，应常规检查子宫颈、阴道及子宫有无裂伤，以便及时修补。

(二)水囊引产

将水囊放在子宫壁与胎膜之间，依赖机械性刺激作用和促使内源性前列腺素水平的升高，诱发和引起子宫收缩导致流产，成功率在90%左右。适用于禁用引产药物者、没有引产药物或需新鲜胎儿供科学研究使用时。

1．水囊的制备 将一条18号导尿管插入双层避孕套内，排出套内及夹层内的空气，用丝线将避孕套套口结扎于导尿管上，检查无漏气情况，抽尽套内空气，结扎导尿管口，煮沸消毒后备用。

2．操作方法

(1)、(2)同羊膜腔内注药法。

(3)取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道和宫颈颈管。

(4)用子宫颈钳夹住宫颈前唇或后唇。

(5)将消毒好的水囊顶端涂上少许消毒润滑剂，用长柄止血钳夹住水囊顶端，切勿碰触阴道壁，徐徐放入宫腔内羊膜腔外，如遇出血则取出改换方向再次送入，直至水囊结扎处放在宫颈内口上。

(6)经导尿管缓慢注入所需量的加有美蓝数滴的无菌生理盐水。注入量随怀孕时间长短酌情增减，一般在300～500ml，如遇阻力应立即停止注入。

(7)注液完毕，导尿管末端折叠后用丝线扎紧。将导尿管放在穹窿部，填塞含有抗菌素或磺胺类药物(事先作过敏试验)的纱布，以防水囊脱落。

(8)测量子宫底高度，并填写引产纪录。

3．手术后处理

(1)放置水囊后，孕妇卧床休息，以防水囊掉出或使孕妇受感染。

(2)观察孕妇全身状况，定时测量体温、脉搏等。观察有无子宫收缩和阴道流血。

(3)一般情况下，放置水囊24小时内可引起宫缩，强度是先弱，以后增强，并逐趋规律。如出血过多或有感染可疑，应提前取出水囊。

(4)取水囊前应先消毒外阴，放出水囊内液体，然后慢慢向外牵引，取出水囊，检查水囊有否破裂或残缺。

(5)水囊最多放置24小时。如无宫缩也应取出，可加用催产素点滴，如仍不临产，说明此次引产失败。如孕妇全身状况正常，72小时后可再次采用水囊引产，并加用抗菌素。再次失败后，则不准再使用水囊引产。

(6)严密观察产程：除了与羊膜腔内注药引产法相同外，需注意以下几点。

①如宫缩不强或阴道流血稍多，应加用催产素促进宫缩，减少出血，缩短产程。开始用5%葡萄糖液中加催产素10单位作静脉点滴，点滴速度宜慢，并有专人观察子宫收缩、产程进程情况和孕妇全身状况。根据宫缩情况调整点滴速度和催产素浓度。催产素点滴应维持到分娩结束一小时为宜。如中途出现异常情况，应及时减慢点滴速度或停止用药。催产素一天总量不宜超过80单位。

②产程中如孕妇出现发冷、发热、寒颤、呼吸急促等异常情况，应立即取出水囊，使用抗菌素及根据症状进行其他特殊的化验检查和处理(详见并发症)。并争取在孕妇全身状况允许下尽早结束分娩。

(三)羊膜腔外宫腔内给药法

手术前准备、使用的药物与羊膜腔内用药相同。操作方法类似水囊引产，只是以塑料管代替水囊。以药物(稀释量比羊膜腔内容量大5倍)代替生理盐水。它具有羊膜腔内给药的优点，且不受怀孕时间长短的限制，并能反复多次给药。但有感染的危险，故较少在临床上应用。

(四)剖宫取胎术

由于近年来药物引产方法具有操作简便、效果好、较安全的优点，刮宫取胎术已逐渐减少。只用在不适合使用其他引产方法或其他引产方法失败，或急需在短时间内终止妊娠者。其手术前、手术中、手术后的要求和注意事项与腹部古典式刮宫取子术相同。

五、流产后注意事项

(1)详细填写引产纪录。

(2)根据引产情况酌情使用抗菌素，注意外阴部清洁卫生，预防感染。

(3)注意阴道出血、子宫收缩状态，必要时使用宫缩剂，定时测量血压，体温，脉搏和呼吸。如有异常情况应及时处理。

(4)怀孕时间较长者，流产后应使用退奶药以防泌乳。

(5)作好卫生和避孕指导。