三重酸碱失衡

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三重酸碱失衡(triple acidbase disorders．TABD)系指三种原发失衡并存于同一患儿。多数学者认为TABD的核心是在代谢酸中毒(代谢性酸中毒)与代谢性碱中毒(代谢性碱中毒)同时存在的情况下合并呼吸性酸中毒(呼吸性酸中毒)或呼吸性碱中毒(呼吸性碱中毒)，因此，将TABD分为呼吸性酸中毒型 TABD，即：呼吸性酸中毒十代谢性酸中毒十代谢性碱中毒，和呼吸性碱中毒型 TABD，即：呼吸性碱中毒十代谢性酸中毒十代谢性碱中毒。

【病因】

TABD常见于多脏器损害，多因素作用的重危患儿，往往是原发病致呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒，而疾病的继发性损害或医源性因素又诱发代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。

1．呼吸性酸中毒型TABD 多见于重症肺炎、哮喘合并呼衰，心肺复苏后等，在二氧化碳潴留的基础上，不适当地使用利尿剂，肾上腺皮质激素，以及呕吐，进食差等造成低钾低氯性代谢性碱中毒；严重低氧血症、微循环障碍、肾功能损害则导致高AG代谢性酸中毒。

2．呼吸性碱中毒型TABD 原发病复杂多样，多见于多器官功能衰竭、感染性休克、重症感染，创伤、肝脏疾患等，这类患儿通气功能均较好，原发病均可致呼吸性碱中毒，代谢性碱中毒主要因呕吐、反复输血、胃肠持续引流、低钾血症或错误补碱所致，双重碱化作用使氧离曲线左移，同时又由于休克和肾功能损害，从而形成高 AG 代谢性酸中毒。但小儿呼吸性碱中毒型TABD发生前的血气演变过程较为复杂，并非单一形式，可由于严重代谢性酸中毒，在通过呼吸性碱中毒代偿的基础上又给予过量补碱；或由于严重代谢性碱中毒，高度烦躁不安，或其他原因引起通气过度发生呼吸性碱中毒的基础上，又合并重度低氧所致的代谢性酸中毒，最后均导致呼吸性碱中毒型TABD。

【诊断】

1．临床上须有导致TABD的原发病和病理生理基础。

2．TABD的酸碱与电解质特点TABD中三种原发失衡的或相互加强或相互削弱，每项指标的最终结果取决于各项因素的综合效应。呼吸性酸中毒型TABD与呼吸性碱中毒或混酸在血气上颇为相似，呼吸性碱中毒型TABD单纯呼吸性碱中毒或呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒其酸碱指标相似。但在电解质方面，TABD 多有血 Cl^-↓和 AG↑，即：呼吸性酸中毒型 TABD酸碱及电解质变化规律基本为；pH值↓、PaCO₂↑、↑、AG↑、Cl^-↓；而呼吸性碱中毒型 TABD 则为：pH值↑、PaCO₂↓、↓、AG↑、Cl^-↓，但两类 TABD 时 也可增高或下降，呼吸性碱中毒型TABD时，少数也有pH值↓。

3．TABD的诊断标准 必须同时估价酸碱指标与 AG值，并运用预计代偿公式，方可正确判断TABD。

(1)血气分析为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒，同时AG增高，可确定为TABD。

(2)血气分析存在呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒，同时 AG 增高(代谢性碱中毒)，而且潜在的超过代偿范围上限(代谢性酸中毒)，亦可确定为TABD。

“潜在”(potential bicarbonate)的概念：由于增高的 AG 可消耗一部分，因此根据增高的AG(ΔAG，Δ为变化值)可了解所消耗的量，由ΔAG与实测HCO₃^-之和可得出潜在的量，即：“潜在”，由上潜在的与预计的之差，可了解有无代谢性碱中毒存在。即：呼吸性酸中毒并AG增高，且实测 ＞正常，可判断为呼吸性酸中毒型 TABD；呼吸性碱中毒并 AG 增高，且实测＞正常，可判断为呼吸性碱中毒型TABD。

(3)AG对：TABD的诊断价值：AG增高是发现 TABD存在代谢性酸中毒的主要依据，然而并不够精确，文献报道，AG＞20mmol/L诊为代谢性酸中毒准确率为80%以上。由于诊为 TABD 病例中，不少患儿可发生低血氯，低血钾，低钠血症或高钠血症等电解质紊乱，因而可能影响AG结果。此外，像长期应用羧苄霉素、青霉素钠盐、输入较多的含枸橼酸钠血液或输入乳酸钠后，也可使血钠增高，因而使 AG 增高，这时并不表示存在高AG代谢性酸中毒。高AG代谢性酸中毒主要包括乳酸中毒、酮症酸中毒和肾性酸中毒，因此，直接测定这些酸性代谢产物是诊断高AG代谢性酸中毒更可靠的指标。

(4)分析TABD的诊断时须注意：①在同时存在呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒时，要判断何种失衡在先，因两者代偿机制不同，选用代偿公式也不同，否则可能得出不同结论。②呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒时，必须区别是慢性还是慢性病程中急性发作，因后者须选用急性代偿预计公式。

【治疗】

1．积极治疗原发病，消除病因，保护和支持各脏器功能。

2．抓住酸碱紊乱中主要矛盾慎重纠正。

(1)对机械通气患儿，准确、及时调节呼吸机参数，使pH值维持在可接受范围。

(2)7．5＜pH＜7．30时可补酸或补碱：①TABD 时多呈高 AG 代谢性酸中毒，单纯补碳酸氢钠效果欠佳，而纠正缺氧，积极控制感染，补足血容量，改善微循环灌注及供给足够热量，减少乳酸血症甚为重要。②代谢性酸中毒以丢失为主者，可按下列公式：BE×体重(kg)×O．3=碳酸氢钠毫摩尔数，计算补碱量，先给1/2量，酌情再补。③代谢性碱中毒：低血钾所致代谢性碱中毒，要补钾；血钾正常的低氯性代谢性碱中毒可用精氨酸，氯化铵治疗。